外来、親子棟のリハビリテーション・診察の同席、見学申込みフォーム

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ご利用に当たって

  • このフォームは、北海道立旭川子ども総合療育センターの外来・親子入院時の同席、見学のお申し込みについてお受けするものです。
  • このフォームでの送信データは、暗号化技術(SSL)により保護しています。
  • 提供を受けた個人情報は、「北海道個人情報保護条例」に基づき、適切に取り扱います。詳しくは「個人情報の取扱いについて」をご覧ください。
  • このフォームで送信された内容は、入力されたパソコンにデータが残りませんのでご注意ください。
  • 申請後、自動返信メールが返信希望先メールアドレスに送信されます。「@pref.hokkaido.lg.jp」からのメールを受信できる設定にしてください。
  • このフォームでの申請をもって受付完了となります。希望する内容で許可できない場合等は別途ご連絡いたします。

※ ご不明な点は下記までお問い合わせください。

  • 親子入院の同席・見学に関して:地域連携課
  • 外来リハビリテーションの同席・見学に関して:リハビリテーション課
  • 外来診察の同席に関して:外来受付

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「ご利用にあたって」を読み、下記の項目にご入力のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。

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同姓同名の方もおられますので、記載にご協力願います。

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同席・見学内容※必須入力

親子入院の病室見学については、現在受け付けておりません。

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小児科診察(外来)及び整形外科診察(外来)については、担当医師が分かる場合は必ず医師名を記載ください。

また、初診の場合は初診と記載ください。

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同席・見学については、感染症対策のため、お一人に限らせていただきます。

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連絡事項等がありましたら、具体的に記載ください。

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